15 - Anticholinergic drugs

Anticholinergic drugs

654 The Maudsley® Prescribing Guidelines in Psychiatry CHAPTER 6 Safer prescribing for physical conditions in dementia People with dementia are susceptible to cognitive adverse effects of drugs. Drugs may affect cognition through their action on cholinergic, histaminergic, opioid or other neurotransmitter pathways. Some medications may also interact with cognitive-­enhancing medication. Anticholinergic drugs Anticholinergic drugs reduce the efficacy of acetylcholinesterase inhibitors1 and cause sedation, delirium and falls.2 These effects are more severe in older patients with dementia.3 A high anticholinergic burden is associated with cognitive decline4 and increased hospitalisation and mortality.4,5 The Anticholinergic Effect on Cognition (AEC)6 scale can be used to calculate the anticholinergic burden of drugs in patients. Table 6.4 lists the AEC scores of drugs commonly prescribed for older adults in the UK.6 Combining several drugs with anticholinergic activity increases the total anticholinergic burden for an individual. It is good practice to keep the anticholinergic burden to a minimum in older people and those with dementia. Where possible, drugs with no anticholinergic action and an equivalent therapeutic effect should be used. If this is not possible, the prescription of a drug with low anticholinergic activity or high specificity to the site of action (and thus minimal central activity) should be encouraged. Anticholinergic drugs that do not cross the blood–brain barrier (BBB) have less profound effects on cognitive function.7 The AEC takes all of these factors into account. The following are recommendations for using AEC scores:6 ■ ■All individual drugs with an AEC score of 2 or 3 in older people presenting with symptoms of cognitive impairment, dementia or delirium should either be: ■ ■stopped, or ■ ■switched to an alternative drug with a lower AEC score (preferably 0). ■ ■In patients who are not receiving any individual drug with an AEC score of 2 or 3 but who have a total AEC score of 3 or above, a patient–clinician review should take place. ■ ■If withdrawal of the drug is deemed appropriate, this should be gradual (where possible) to avoid rebound (nausea, sweating, urinary frequency, diarrhoea).

Table 6.4  Anticholinergic Effect on Cognition (AEC) scale scores (Adapted from [6]).* Adcal – 0 Clarithromycin – NK Gabapentin – 0 Naproxen – 0 Sitagliptin – 0 Agomelatine – 0 Clemastine – 3 Galantamine – 0 Nifedipine – 0 Solifenacin – 1 Alendronic acid (alendronate) – 0 Clomipramine – 3 Gaviscon – 0 Nimodipine – 0 Sotalol – 0 Alfuzosin – 0 Clonazepam – NK Gliclazide – 0 Nitrofurantoin – NK Spironolactone – NK Alimemazine (trimeprazine) – 3 Clonidine – NK Granisetron – 0 Nortriptyline – 3 Sulphasalazine – 0 Allopurinol – NK Clopidogrel – 0 Haloperidol – 0 Olanzapine – 2 Sulpiride – 0 Alprazolam – 0 Clozapine – 3 Heparin – 0 Omeprazole – 0 Tamoxifen – NK Alverine – 0 Co-­beneldopa – 0 Hydrochlorothiazide – 0 Ondansetron – 0 Tamsulosin – 0 Amantadine – 2 Co-­careldopa – 0 Hydrocodone – NK Orlistat – 0 Temazepam – 1 Amiloride – 0 Codeine – NK Hydrocortisone – NK Orphenadrine – 3 Tetracycline – 0 Aminophylline – 0 Colchicine – NK Hydroxyzine – 1 Oxcarbazepine – NK Theophylline – 0 Amiodarone – 1 Co-­tenidone – 0 Hyoscine butylbromide (buscopan) – 1 Oxybutynin – 3 Thiamine – 0 Amisulpride – 0 Cyclizine – 1 Hyoscine hydrobromide – 3 Oxycodone – NK Tiotropium bromide (inhalation) – 0 Amitriptyline – 3 Cyproheptadine – 3 Ibuprofen – 0 Paliperidone – 1 Tizanidine – NK Amlodipine – 0 Dabigatran – NK Iloperidone – 1 Pantoprazole – 0 Tolcapone – 0 Amoxicillin – 0 Darifenacin – 0 Imipramine – 3 Paracetamol – 0 Tolterodine – 2 Anastrozole – NK Desipramine – 2 Indapamide – 0 Paroxetine – 2 Topiramate – NK Apixaban – NK Dexamethasone – NK Insulin – 0 Penicillin – 0 Tramadol – 0 Apomorphine – 0 Dexamfetamine – 0 Ipratropium bromide – 0 Peppermint oil – 0 Tranylcypromine – 0 Aripiprazole – 1 Dextropropoxyphene – NK Irbesartan – NK Pergolide – 0 Trazodone – 0 Asenapine – 1 Diazepam – 1 Isocarboxazid – 1 Perindopril – 0 Trifluoperazine – 2 Aspirin – 0 Diclofenac – 0 Isosorbide dinitrate – 0 Perphenazine – 1 Trihexyphenidyl (benzhexol) – 3 (Continued )

Atenolol – 0 Dicycloverine (dicyclomine) – 2 Isosorbide mononitrate – 0 Pethidine – 2 Trimethoprim – 0 Atomoxetine – 0 Digoxin – NK Ketorolac – 0 Phenelzine – 1 Trimipramine – 3 Atorvastatin – 0 Dihydrocodeine – NK Labetalol – 0 Phenytoin – NK Trospium – 0 Atropine – 3 Diltiazem – 0 Lactulose – 0 Pimozide – 2 Valproate – 0 Atropine eye drops – 1 Dimenhydrinate – 2 Lamotrigine – 0 Pirenzepine – 1 Venlafaxine – 0 Azathioprine – 0 Diphenhydramine – 2 Lansoprazole – NK Pravastatin – 0 Verapamil – NK Baclofen – NK Dipyridamole – 0 Lercanidipine – 0 Prazosin – 0 Vitamin B12 – 0 Beclometasone dipropionate (inhaler) – 0 Disopyramide – 2 Levetiracetam – NK Prednisolone – 1 Vitamins – 0 Bendroflumethiazide – 0 Docusate sodium – 0 Levodopa – 0 Pregabalin – NK Vortioxetine – 0 Benztropine – 3 Domperidone – 1 Levomepromazine (methotrimeprazine) – 2 Prochlorperazine – 2 Warfarin – 0 Betahistine – 0 Donepezil – 0 Levothyroxine (thyroxine) – 0 Procyclidine – 3 Ziprasidone – 0 Bezafibrate – 0 Dothiepin (dosulepin) – 3 Liraglutide – 0 Promazine – 2 Zolpidem – 0 Bisacodyl – 0 Doxazosin – 0 Lisinopril – 0 Promethazine – 3 Zopiclone – NK Bisoprolol – NK Doxepin – 3 Lithium – 1 Propantheline – 2 Zotepine – 2 Bromocriptine – 1 Doxycycline – 0 Lofepramine – 3 Propranolol – 0 Zuclopentixol (zuclopenthixol) – 1 Budesonide (inhaler) – 0 Dulaglutide – 0 Loperamide – 0 Quetiapine – 2 Bumetanide – NK Duloxetine – 0 Loratadine – 0 Quinidine – 1 Buprenorphine – 0 Escitalopram – 1 Lorazepam – 0 Quinine – 1 Bupropion – 0 Enalapril – 0 Losartan – 0 Rabeprazole – 0 Buspirone – 1 Enoxaparin – 0 Lovastatin – 0 Ramipril – NK Cabergoline – 0 Entacapone – 0 Lurasidone – 0 Ranitidine – 0 Table 6.4  (Continued )

Calcium – 0 Erythromycin – NK Macrogol – 0 Rasagiline – 0 Calcium and vitamin D – 0 Exanatide – 0 Magnesium – 0 Reboxetine – 0 Candersartan – 0 Ezetimibe – 0 Mebeverine – 0 Risedronate – 0 Captopril – NK Felodipine – 0 Melatonin – 0 Risperidone – 0 Carbachol – 0 Fentanyl – 1 Meloxicam – 0 Rivaroxaban – NK Carbamazepine – 1 Ferrous sulphate – 0 Memantine – 0 Rivastigmine – 0 Carbimazole – NK Fesoterodine – 0 Mesalazine – 0 Ropinirole – 0 Carbocisteine – 0 Fexofenadine – 0 Metformin – NK Rosiglitazone – 0 Cariprazine– 0 Finasteride – 0 Methocarbamol – NK Rosuvastatin – NK Carvedilol – NK Flavoxate – NK Methotrexate – NK Salbutamol – 0 Cefalexin (cephalexin) – 0 Flecainide – 0 Metoclopramide – 0 Salmeterol (inhaler) – 0 Cetirizine – 0 Flucloxacillin – 0 Metoprolol – 0 Selegiline – 0 Chloral hydrate – NK Fludrocortisone – NK Mianserin – 2 Senna – 0 Chlordiazepoxide – 0 Fluoxetine – 1 Midazolam – 1 Sertindole – 1 Chlorphenamine – 2 Flupentixol (flupenthixol) – 1 Minocycline – 0 Sertraline – 1 Chlorpromazine – 3 Fluphenazine – 1 Mirabegron – 0 Sildenafil – 0 Chlortalidone –­ NK Fluvoxamine – 0 Mirtazapine – 1 Simvastatin – 0 Cimetidine – 0 Folic acid – 0 Moclobemide – 0 Cinnarizine – 1 Furosemide – 0 Morphine – 0 Ciprofloxacin – 0 Citalopram – 1 *The AEC scale is available as a regularly updated web-­based app. Please go to www.medichec.com. This site has been updated to include the identification of medications that are reported to cause dizziness and drowsiness since these adverse effects can add to cognitive impairment and confusion in older people and can increase the risk of falls. Medichec also identifies medications that are reported to cause QTc prolongation, hyponatraemia, bleeding risk and constipation. 1–3, scores 1 to 3; NK, not known.